پارامترهای NPWT برای زخم‌های مزمن چگونه باید انتخاب شوند؟

راهنمای عملی مبتنی بر شواهد و مدارک

تمرکز بر پنج نوع اصلی: پای دیابتی، زخم‌های وریدی، زخم‌های فشاری، زخم‌های شریانی و زخم‌های التیام‌ناپذیر | مبتنی بر شواهد: اجماع متخصصان ۲۰۱۷؛ گیبسون، ۲۰۲۲؛ دستورالعمل‌های IWGDF/NPUAP

پس از انتشار مقاله قبلی ما با عنوان «انتخاب پارامترهای NPWT برای زخم‌های حاد»، بسیاری از پزشکان بالینی گزارش داده‌اند که زخم‌های مزمن «چالش‌برانگیزترین جنبه» کاربرد NPWT هستند - که با انواع زخم‌های پیچیده، مدت طولانی بیماری، سطوح مختلف ترشح و وضعیت‌های مختلف عفونت مشخص می‌شوند؛ حتی انحرافات جزئی در انتخاب پارامتر ممکن است اثربخشی کلی درمان را به خطر بیندازد. امروز، ما به طور سیستماتیک پارامترهای اصلی NPWT اعمال شده بر روی زخم‌های مزمن را بررسی خواهیم کرد، با هدف کمک به پزشکان در تصمیم‌گیری سریع و دقیق.

این مقاله پنج نوع زخم مزمن (C1-C5) را پوشش می‌دهد و به موضوعاتی از محدوده فشار منفی توصیه‌شده و انتخاب پانسمان گرفته تا دفعات تعویض پانسمان و مقایسه بین پانسمان‌های فوم PU/PVA می‌پردازد؛ همه داده‌ها با منابع مبتنی بر شواهد شرح داده شده‌اند و می‌توانند مستقیماً به عنوان مراجع بالینی مورد استفاده قرار گیرند.

C1 | زخم پای دیابتی (DFU)

سناریوهای بالینی

زخم‌های پای دیابتی درجه ۲ تا ۴ واگنر، همراه با عفونت یا درگیری بافت‌های عمیق، نیاز به تخلیه کافی و تقویت تشکیل بافت گرانوله دارند. زخم پای دیابتی (DFU) یکی از پرکاربردترین حوزه‌های کاربرد NPWT در زخم‌های مزمن است و همچنین از جمله چالش‌برانگیزترین انواع زخم‌ها برای مدیریت بالینی است - مواردی که شامل مجاری سینوس کف پا، فضاهای تونلی و عفونت‌های مختلط همزمان هستند، به ویژه رایج هستند.

پارامتر توصیه شده

انتخاب مواد بخیه: PU در مقابل PVA - چگونه باید این مورد را برای موارد DFU انتخاب کرد؟

مهمترین چالش بالینی در مدیریت زخم پای دیابتی (DFU) ناهمگونی بالای مورفولوژی زخم است - که در آن یک بیمار ممکن است هم نواحی زخم شده وسیع و هم مجاری سینوسی عمیق داشته باشد. انتخاب مواد پانسمان باید دقیقاً مطابق با ویژگی‌های آناتومیکی خاص زخم تنظیم شود:

فوم سیاه PU: خواص عالی در افزایش گرانولاسیون دارد و برای آماده‌سازی زخم‌های با زخم‌های وسیع مناسب است؛ با این حال، خطر رشد بافت به داخل در موارد زخم پای دیابتی (DFU) که ​​شامل تعویض مکرر پانسمان می‌شود، بیشتر است.

فوم PVA: استحکام کششی بالا مزیت اصلی آن است - تضمین می‌کند که در حین برداشتن مجاری سینوس کف پا دچار شکستگی نمی‌شود؛ خواص چسبندگی کم آن از زخم‌های شکننده محافظت می‌کند و آن را برای زخم‌های پای دیابتی نوع تونلی یا از طریق پوست مناسب می‌سازد.

استراتژی ترکیبی: مجاری سینوسی پر شده با PVA + پوشش PU بستر زخم؛ این رویکرد می‌تواند همزمان هم ایمنی دبریدمان زخم و هم زهکشی کافی را تضمین کند.

شواهد گیبسون ۲۰۲۲: احتیاط در مورد تکنیک‌های فشار منفی بالای PVA ​​ضروری است

منطق مبتنی بر شواهد: خطر شکست فوم PVA در اثر فشار منفی بالا

تحقیقات منتشر شده توسط گیبسون دی‌جی در JWOCN 2022 نشان می‌دهد که فوم PVA در فشار ۱۴۰ میلی‌متر جیوه شروع به نشان دادن انحراف در انتقال فشار مرکزی می‌کند؛ در فشار ۲۰۰ میلی‌متر جیوه، ۵۰٪ از نمونه‌ها دچار شکست می‌شوند و ۹۳٪ از نمونه‌ها توزیع فشار لبه‌ای ناهمواری را نشان می‌دهند. در طول دوره عفونت DFU، با نزدیک شدن به آستانه شکست بحرانی برای PVA، فشار ۱۷۵- میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود؛ توصیه‌ها به شرح زیر است:

• هنگامی که در طول مرحله عفونت، تخلیه با فشار منفی بالا (>175 میلی‌متر جیوه) مورد نیاز است، از فوم مشکی PU استفاده کنید.

• در طول استفاده از پانسمان PVA، به دقت میزان تخلیه ترشحات در لبه‌های زخم را بررسی کنید؛ در صورت مشاهده تجمع موضعی ترشحات، تعویض پانسمان را در نظر بگیرید.

نقاط درد بالینی

یادآوری اجتناب از اشتباهات رایج

پکینگ نامناسب سینوس تراکت DFU یکی از شایع‌ترین علل شکست NPWT است؛ مواردی که رشد بافت به دنبال پکینگ فوم PU منجر به پارگی در حین برداشتن یا تشدید درد می‌شود، غیرمعمول نیست. برای پکینگ سینوس تراکت باید از فوم سفید PVA استفاده شود.

C2 | زخم وریدی (VLU)

سناریوهای بالینی

زخم‌های وریدی اندام تحتانی سطحی با ترشح متوسط ​​هستند، اغلب به طور مکرر عود می‌کنند و نیاز به مدیریت طولانی مدت دارند. بیماران مبتلا به زخم‌های وریدی معمولاً دوره بیماری طولانی دارند، نیاز به ویزیت‌های مکرر پزشکی دارند و بار روانی قابل توجهی را متحمل می‌شوند؛ حالت مداوم کم‌فشار NPWT می‌تواند از این طریق هم درد ناشی از تعویض مکرر پانسمان و هم بار اقتصادی مرتبط را کاهش دهد.

پارامتر توصیه شده

چرا PVA انتخاب ارجح برای VLU است؟

زخم‌های وریدی پا (VLU) به سه دلیل یکی از اندیکاسیون‌های بهینه برای فوم PVA در درمان NPWT است:

۱. برای زخم‌های سطحی، فشار کم برای تخلیه کافی است: در محدوده ۵۰ تا ۸۰ میلی‌متر جیوه، PVA توزیع فشار یکنواختی را نشان می‌دهد و هرگونه خطر ناشی از نقص فشار منفی بالا را از بین می‌برد.

۲. چسبندگی کم، درد ناشی از تعویض مکرر پانسمان را کاهش می‌دهد: تعویض مکرر پانسمان در درازمدت منبع اصلی درد است، جایی که خواص چسبندگی کم PVA به طور قابل توجهی از PU بهتر است. مطالعه گیبسون در سال ۲۰۲۲ به صراحت اشاره کرد که فوم PVA ویژگی‌های "ملایم‌تری" از خود نشان می‌دهد.

۳. دفترچه راهنمای محصول 3M WhiteFoam به صراحت زخم‌های سطحی را به عنوان موارد مصرف توصیه می‌کند و VLU یک زخم سطحی معمولی است.

پشتیبانی از اجماع نظر متخصصان

دستورالعمل مبتنی بر شواهد: اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷

اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷ بیان می‌کند: برای زخم‌های مزمن، پارامترهای NPWT از ۱۶.۶- تا ۶.۶- کیلوپاسکال (۱۲۵- تا ۵۰- میلی‌متر جیوه) توصیه می‌شود؛ سطح شواهد B است. VLU حالت مداوم با فشار کم (۵۰- تا ۸۰- میلی‌متر جیوه) را توصیه می‌کند که کاملاً در محدوده این اجماع قرار می‌گیرد.

نکات بالینی

در بیماران مبتلا به زخم وریدی پا که تحت درمان با فشار منفی (NPWT) قرار می‌گیرند، فشار درمانی (الاستوکاف/باندهای الاستومری) باید همزمان تجویز شود. فشار درمانی با فشار منفی باعث بهبود زخم می‌شود، در حالی که فشار درمانی فشار خون وریدی را اصلاح می‌کند - که در مجموع رژیم درمانی استاندارد را تشکیل می‌دهند. فشار درمانی با فشار منفی نمی‌تواند جایگزین فشار درمانی شود.

زخم بستر (زخم دکوبیتوس) | C3

سناریوهای بالینی

زخم‌های فشاری مرحله III-IV که با از بین رفتن بافت و تحلیل رفتن یا تشکیل مسیر سینوسی مشخص می‌شوند، بیشتر در ناحیه ساکروکوکسیژیال یا ناحیه پاشنه مشاهده می‌شوند. بیماران مبتلا به زخم‌های فشاری معمولاً شامل افرادی می‌شوند که برای مدت طولانی بستری بوده‌اند، از وضعیت تغذیه‌ای نامناسب رنج می‌برند یا حس لامسه کمتری دارند. بنابراین، NPWT به عنوان یک مداخله حیاتی برای آماده‌سازی زخم در بیماران زخم فشاری مرحله III-IV عمل می‌کند.

پارامتر توصیه شده

"استراتژی لایه‌ای" برای NPWT در مدیریت زخم فشاری

مدیریت زخم‌های فشاری با وکیوم تراپی نیازمند اجرای یک "استراتژی لایه‌ای" بر اساس مرحله زخم است؛ این اصل اساسی است که مدیریت وکیوم تراپی با وکیوم تراپی را از سایر زخم‌های مزمن متمایز می‌کند:

برای زخم‌های فشاری سطحی مرحله III: فوم سفید PVA انتخاب ارجح است. این فوم زهکشی کافی را برای زخم‌های سطحی تحت فشار کم فراهم می‌کند و چسبندگی کم آن، آن را برای زخم‌هایی که نیاز به ارزیابی مکرر دارند، مناسب می‌سازد.

زخم‌های فشاری عمیق و گسترده مرحله چهارم: فوم مشکی PU برای آماده‌سازی زخم مناسب است، اثرات عالی در افزایش گرانولاسیون دارد و محل را برای بستن جراحی بعدی آماده می‌کند.

مرحله چهارم با تونلینگ/سینوس تراکت: یک استراتژی ترکیبی شامل پر کردن سینوس تراکت با PVA و به دنبال آن پوشش PU بستر زخم توصیه می‌شود. استفاده از PU در سینوس تراکت مجاز نیست - برداشتن آن ممکن است منجر به پارگی به دلیل رشد بافت به داخل شود.

تحلیل تفاوت‌ها با اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷

اعتبارسنجی مبتنی بر شواهد

اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷، پارامترهای NPWT معادل ۱۰.۶- کیلوپاسکال (تقریباً ۸۰- میلی‌متر جیوه) را برای زخم‌های فشاری با سطح شواهد B توصیه می‌کند؛ در مقابل، ماتریس پارامتر اکسل مقادیری بین ۱۲۵- تا ۱۷۵- میلی‌متر جیوه را توصیه می‌کند که حد بالایی آن به طور قابل توجهی از محدوده توصیه شده توسط اجماع فراتر می‌رود.

توجه: مقدار فشار منفی کلی توصیه شده توسط اجماع، ۸۰- میلی‌متر جیوه است؛ با این حال، برای زخم‌های فشاری عمیق مرحله چهارم که همراه با عفونت یا ترشح قابل توجه هستند، اغلب از نظر بالینی فشارهای منفی بالاتری مورد نیاز است. توصیه می‌شود فشار منفی را بر اساس شرایط خاص زخم تنظیم کنید: برای مراحل سطحی یا پایدار، از ۸۰- میلی‌متر جیوه استفاده کنید؛ برای مراحل عمیق یا عفونی، از ۱۲۵ تا ۱۷۵- میلی‌متر جیوه استفاده کنید، اما مناسب بودن PVA باید در چنین مواردی ارزیابی شود.

C4 | زخم شریانی

سناریوهای بالینی

زخم‌های ایسکمیک اندام تحتانی ناشی از بیماری شریانی محیطی با سطوح زخم عمیق، ترشحات کم و بهبودی بسیار کند مشخص می‌شوند. زخم‌های شریانی چالش‌برانگیزترین نوع زخم مزمن برای مدیریت با NPWT هستند - جایی که خون‌رسانی ناکافی مانع اصلی بهبودی است و "فشار منفی اضافی" به کار رفته در NPWT ممکن است ایسکمی را بیشتر تشدید کند.

پارامتر توصیه شده

پیش‌نیاز کلیدی: ارزیابی میزان خون‌رسانی

موارد منع مصرف مطلق: ایسکمی شدید

برای بیمارانی که ایسکمی شدید (ABI<0.5) دارند و هنوز تحت عمل جراحی عروق کرونر قرار نگرفته‌اند، NPWT منع مصرف دارد. اصول راهنمای بررسی ثبت دستگاه‌های درمان زخم با فشار منفی (ویرایش 2024) به صراحت «ایسکمی شدید بدون عروق کرونر قبلی» را به عنوان یک منع مطلق ذکر کرده است.

اصل اساسی NPWT برای زخم‌های شریانی «فشار کم، استفاده مداوم و نظارت دقیق» است:

معیارهای واجد شرایط بودن: ABI> 0.5؛ تحت عمل جراحی رواسکولاریزاسیون قرار گرفته یا واجد شرایط آن باشید؛ و خونرسانی کافی ارزیابی شده باشد.

تنظیمات فشار پایین: حالت مداوم فشار پایین ۴۰ تا ۸۰ میلی‌متر جیوه برای تأمین نیازهای زهکشی کافی است و از تشدید ایسکمی ناشی از فشار بالا جلوگیری می‌کند.

هر دو PVA و PU مناسب هستند: در محدوده فشار پایین، نه PVA و نه PU خطر خرابی ندارند؛ انتخاب به مورفولوژی زخم بستگی دارد (مجرای سینوسی → PVA؛ زخم با مساحت زیاد → PU).

نظارت دقیق: در طول هر تعویض پانسمان، رنگ زخم، تغییرات ترشحات و شدت درد را ارزیابی کنید؛ در صورت بروز هرگونه وخامت، فوراً زخم‌زدایی بدون زخم را متوقف کرده و خون‌رسانی را دوباره ارزیابی کنید.

شواهد مبتنی بر شواهد

هم دستورالعمل‌های IWGDF 2019 و هم دستورالعمل‌های TASC II تأکید می‌کنند که قبل از استفاده از NPWT برای زخم‌های ایسکمیک، باید خون‌رسانی ارزیابی شود و در موارد ایسکمی شدید، ابتدا باید عروق‌سازی مجدد انجام شود. اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷ نیز ایسکمی شدید را به عنوان منع استفاده از NPWT فهرست می‌کند.

C5 | زخم‌های التیام نیافته (مدت زمان طولانی > 4 هفته)

سناریوهای بالینی

وقتی زخم‌ها به دلایل مختلف بیش از ۴ هفته بهبود نمی‌یابند، باید از NPWT به عنوان یک روش آماده‌سازی زخم استفاده شود. چنین زخم‌هایی نشان‌دهنده "آخرین خط دفاعی" برای NPWT هستند - یعنی درمان نجات‌بخش پس از شکست مراقبت‌های معمول از زخم.

پارامتر توصیه شده

منطق مبتنی بر شواهد برای انتخاب بین حالت‌های «پیوسته» در مقابل «متناوب»

زخم‌های بهبود نیافته به صراحت به عنوان سناریوهایی شناسایی شده‌اند که در اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷ می‌توان از حالت متناوب برای آنها استفاده کرد. اجماع سال ۲۰۱۷ بیان می‌کند: حالت متناوب (۵ دقیقه روشن/۲ دقیقه خاموش)، سطح شواهد B.

حالت مداوم: مناسب برای مراحل اولیه عفونت که با ترشح قابل توجه و عفونت کنترل نشده مشخص می‌شود.

حالت متناوب: مناسب برای فاز پایدار پس از کاهش تراوش؛ این حالت از فشار منفی متناوب برای شبیه‌سازی «ریز تغییر شکل» استفاده می‌کند و در نتیجه رشد بافت گرانوله را افزایش می‌دهد.

PU در مقابل PVA: ارزیابی بافت گرانولاسیون، انتخاب بهینه را تعیین می‌کند

کلید انتخاب PU/PVA برای زخم‌های التیام‌ناپذیر، نوع زخم نیست، بلکه ارزیابی وضعیت رشد بافت گرانوله است:

۴. هیپرپلازی بیش از حد بافت گرانوله → فوم سفید PVA. گیبسون (۲۰۲۲) تأیید کرد که فوم PVA چگالی بالا و اندازه منافذ کوچکی دارد و در نتیجه رشد بافت را محدود می‌کند. دفترچه راهنمای محصول ۳M همچنین استفاده از PVA را در سناریوهایی که نیاز به کنترل هیپرپلازی بیش از حد بافت گرانوله وجود دارد، توصیه می‌کند.

۵. رشد ناکافی بافت گرانوله → فوم سیاه PU. ساختار باز با منافذ بزرگ، رشد بافت گرانوله و هیپرپلازی بافت را افزایش می‌دهد.

۶. عدم قطعیت در ارزیابی: توصیه می‌شود ابتدا از PU برای تقویت رشد بافت گرانوله استفاده شود؛ پس از کاهش اندازه زخم، برای نگهداری به PVA تغییر دهید.

اعتبارسنجی مبتنی بر شواهد

اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷، زخم‌های مزمن التیام‌نیافته را به صراحت به عنوان اندیکاسیونی برای NPWT فهرست می‌کند و پارامترهایی از -۱۶.۶ تا -۶.۶ کیلوپاسکال (-۱۲۵ تا -۵۰ میلی‌متر جیوه) را با سطح شواهد درجه B توصیه می‌کند؛ در مقابل، ماتریس پارامتر اکسل مقادیری بین -۱۲۵ و -۱۷۵ میلی‌متر جیوه را توصیه می‌کند - حد پایین با توصیه اجماع همسو است - در حالی که حد بالای -۱۷۵ میلی‌متر جیوه به طور قابل توجهی از حد بالای توصیه شده اجماع یعنی -۵۰ میلی‌متر جیوه فراتر می‌رود.

توصیه‌ها: فشار اولیه ۱۲۵- میلی‌متر جیوه می‌تواند اکثر زخم‌های بهبود نیافته را پوشش دهد؛ توصیه می‌شود که حد بالایی از ۱۷۵- میلی‌متر جیوه به ۱۲۵-۱۵۰- میلی‌متر جیوه کاهش یابد؛ اگر واقعاً تخلیه با فشار بالا مورد نیاز باشد، می‌توان استفاده کوتاه‌مدت از ۱۷۵- میلی‌متر جیوه را در نظر گرفت، مشروط بر اینکه مناسب بودن PVA به طور کامل ارزیابی شود.

PU در مقابل PVA: راهنمای مرجع سریع برای انتخاب زخم مزمن

یک مقایسه سیستماتیک بر اساس مطالعه گیبسون در سال ۲۰۲۲ و دفترچه‌های راهنمای محصولات ۳M، که برای کمک به پزشکان در تصمیم‌گیری سریع طراحی شده است:

موارد منع مصرف، مرجع سریع

وکیوم تراپی با فشار منفی مطلقاً ممنوع است (نه PVA و نه PU قابل استفاده نیستند).

۱. زخم‌های بدخیم تومور (ممکن است رشد تومور را افزایش دهند)

۲. استئومیلیت درمان نشده

۳. خونریزی فعال غیرقابل کنترل

۴. اندام‌های در معرض دید در موارد فیستول غیر روده‌ای

۵. ایسکمی شدید (ABI<0.5) بدون انجام عمل جراحی ریواسکولاریزاسیون

۶. بافت نکروتیک دبریدمان نشده است.

منابع: اصول راهنما برای ثبت محصول، بررسی دستگاه‌های تخلیه فشار منفی (ویرایش ۲۰۲۴)؛ دفترچه راهنمای کاربر ۳M VAC

سه چالش بالینی عمده NPWT برای زخم‌های مزمن

نقطه درد ۱: رویکرد «یک‌سان برای همه» در انتخاب لباس

در عمل بالینی، استفاده یکنواخت از فوم سیاه PU برای همه زخم‌های مزمن رایج است. با این حال، انواع مختلف زخم‌ها نیازهای بسیار متفاوتی به مواد PVA/PU نشان می‌دهند - PU مورد استفاده برای مجاری سینوس ممکن است دچار شکستگی شود، در حالی که PU اعمال شده بر روی زخم‌های سطحی ممکن است منجر به تشکیل بیش از حد بافت گرانوله شود؛ بنابراین، باید بر اساس ساختار آناتومیکی زخم و وضعیت گرانوله فعلی آن، انتخاب دقیقی انجام شود.

نقطه درد ۲: تنظیمات فشار، تلورانس PVA را در نظر نمی‌گیرند.

در عمل بالینی، فشار منفی برای زخم‌های مزمن معمولاً به طور یکنواخت بین ۱۵۰- تا ۱۷۵- میلی‌متر جیوه تنظیم می‌شود؛ با این حال، گیبسون و همکاران (۲۰۲۲) نشان دادند که فوم PVA وقتی فشار منفی از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه بیشتر شود، شروع به از بین رفتن می‌کند. هنگامی که PVA در شرایط فشار منفی بالا استفاده می‌شود، باید اثربخشی تخلیه ارزیابی شود و در صورت لزوم، PU یا یک استراتژی ترکیبی در نظر گرفته شود.

نکته‌ی آزاردهنده‌ی ۳: نادیده گرفتن ارزش حالت متناوب

استفاده طولانی مدت از درمان فشار منفی مداوم برای زخم‌های مزمن ممکن است منجر به "خستگی فشار منفی" شود - که با کاهش سازگاری زخم مشخص می‌شود. اجماع متخصصان در سال ۲۰۱۷، انتقال از فاز پایدار به حالت متناوب (۵ دقیقه روشن/۲ دقیقه خاموش) را برای تحریک تغییر شکل ریز و افزایش رشد بافت گرانوله توصیه می‌کند. با این حال، اجرای بالینی این رویکرد همچنان ناکافی است.

منابع شواهد و استنادات

1. مجله سوختگی چین. اجماع متخصصان ملی در مورد کاربرد درمان زخم با فشار منفی (NPWT) در جراحی سوختگی (نسخه 2017) [J]. مجله سوختگی چین، 2017، 33(3): 129–135.

۲. دستورالعمل‌های IWGDF 2019. گروه کاری بین‌المللی در مورد دستورالعمل‌های پای دیابتی. https://iwgdfguidelines.org/

۳. دفترچه‌های راهنمای محصولات 3M/Solventum VAC – WhiteFoam و GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. گیبسون دی‌جی. مقایسه عملکرد بیومکانیکی 3 فوم NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

۵. اصول راهنما برای بررسی ثبت محصول دستگاه‌های تخلیه فشار منفی (ویرایش ۲۰۲۴). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

۶. دستورالعمل‌های پیشگیری و درمان زخم بستر NPUAP/EPUAP سال ۲۰۱۹.

۷. دستورالعمل‌های TASC II (دستورالعمل‌های بیماری شریان محیطی انجمن پان-اتلتیک). https://www.tasc-2-pad.org/

این مقاله بر اساس شواهد پزشکی مبتنی بر شواهد گردآوری شده است و صرفاً به عنوان مرجعی برای متخصصان بالینی در نظر گرفته شده است. برنامه درمانی خاص باید توسط یک پزشک دارای مجوز و بر اساس شرایط فردی هر بیمار تعیین شود.